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做腹腔鏡有那些步驟?費用如何?效果如何?


提問: 做腹腔鏡有那些步驟?費用如何?效果如何? 問題補充: 什么情況下要選擇腹腔鏡?做腹腔鏡有那些步驟?費用如何?效果如何? 医师解答: 腹腔鏡手術的優越性


1. 體壁神經和肌肉免遭切斷:腹部外科傳統的開放手術切口多數不可避免地要傷及體壁神經、撕開或離斷腹壁肌肉,而內鏡手術因其戳口微小且分散則一般不會傷及體壁神經,肌肉損傷也微乎其微,最近新興的微型內鏡手術器械更使戳口縮小至2~3mm。所以,此種手術的切口并發癥大為減少甚至得以消除,如在開腹膽囊切除術后發生率10%的切口裂開得以避免,切口積液、積血、感染等并發癥顯著減少,而且即使發生也易于處理,不會造成嚴重后遺癥,如切口疝;另外切口疼痛輕微,一般也沒有因體壁神經切斷遺留的切口周圍麻木不適。上述切口方面的優點在越是肥胖的病人越是突出。


2. 臟器干擾小、術后恢復快:腹腔鏡手術不僅使切口創傷大大減輕,而且也使手術本身的內在創傷有所降低。放大的圖像、優良的光照,使之頗有點類似顯微外科手術之處,解剖更精確,電刀等高精尖武器也使出血更少。我們在應激和免疫(體液與細胞免疫)方面的初步研究和國內外大多數研究取得一致的結果表明:與傳統的開放手術比,腹腔鏡手術在應激和免疫方面均未表現出顯著的變化,從而為這種手術的微創性提供了更加科學、客觀的佐證。此外,腹腔鏡手術由于沒有紗墊對臟器械槳膜面的摩損,沒有水份的揮發,沒有手術室塵埃和滑石粉等異物的散落,常有因牽壓過度影響臟器血運,所以它對臟器的干擾大為減輕,術后臟器功能性麻痹期大大縮短,加上術后傷口疼痛輕能早下地活動,臟器功能恢復加快,臟器粘連的機會大為降低,術后肺部感染、深靜脈血栓形成等全身并發癥也大為減少。一般而言,腹腔鏡手術的臟器功能較開放手術要早恢復24小時左右。術后住院日也能縮短至原來的1/3~1/2倍,顯著提高了床位周轉率,加上病人康復快能早返工作崗位,因而具有良好的社會、經濟效益。


3. 戳口靈活機動、便于多病聯治:腹腔鏡手術因戳口創傷微小而顯現出靈活機動的特點,所以對多病病人,特別是病理灶相距較遠者能夠在一次麻醉下全方位的探查,進行診斷和鑒別診斷,繼而聯合實施腹腔鏡手術治療,取得事半功倍的微創療效。例如:對膽囊結石伴有右下腹痛的病人可以在腹腔鏡膽囊切除的同時探查右下腹、盆腔、子宮和雙側附件,必要時即可進行跨學科的腹腔鏡聯合手術。現已較為成熟的腹腔鏡聯合手術有:腹腔鏡膽囊+闌尾或+子宮或+附件切除、精索曲張靜脈高位扎團+腹股溝疝修補等。


4. 傳染疾病威脅小、手術人員較安全:腹腔鏡手術使得手術人員因自傷和互相誤傷導致與病人血液接觸的機會大為減少,因而減少了一些患傳染疾病(如肝炎、艾滋病等)的病人對手術人員的威脅,使有關人員的安全得到進一步保障。


5. 共睹同一畫面,便于協作教學:手術醫生、器械護士、麻醉醫師和其他手術室工作人員可以共睹同一監視器,手術細節一目了然,便于錄像存檔,便于經驗總結和學術交流,也便于教學。


二、 腹腔鏡手術的應用價值分析


1. 切口創傷與手術本身的內在創傷之比值:切口創傷與內在創傷比值越大的傳統開放手術,實施腹腔鏡手術的價值越大,如:膽囊切除、精索靜脈結扎等屬于大切口、小操作的手術。


2.手術種類的選擇:外科手術大致可分為單純切除、單純重建和切除+重建三類。單純切除的手術,如膽囊、胃迷走神經切除、絕大多數婦科手術、大多數泌尿科手術;單純重建的手術,如疝修補、消化道穿孔修補、胃底折疊、膽腸和胃腸吻合短路手術。選擇這兩類屬于大切口、小操作的傳統手術開展腹腔鏡手術將能突出表現其優越性。而第三類需要切除+重建的手術,如胃大部分切除、結腸切除、胰十二指腸切除等均需恢復消化道的連續性,雖然國內外均有人探索了此類腹腔鏡手術,但終因微創優點不突出、手術費用昂貴等因素而開展、普及起來舉步維艱。此外,愈是在狹下腔隙難以暴露、難以操作的傳統開放手術(如盆腔、膈頂的手術),愈能顯示出腹腔鏡手術光照良好、圖像放大、長桿器械便于精細操作的優越性。


3. 手術指征的辨證掌握:外科手術治療的疾病無外乎腫瘤、炎癥、創傷、畸形四大類。腹腔鏡手術治療惡性腫瘤病人是主要的爭論焦點。大多數學者認為對早期惡性腫瘤尚可探索,但對中晚期病人則首先要保障其根治性,正如我國外科泰斗裘法祖教授告誡我們的腫瘤外科格言,即:惡性腫瘤的根治好比王座,任何形式的改良只不過是頂王冠而已。最近的實驗研究表明氣腹可能會促進惡性腫瘤的轉移、播散。即便是那些符合腹腔鏡手術原則的良性疾病病人,也應該實事求是地根據術者自身的腹腔鏡手術技能辯證地選擇適應證量力而行。手術適應證和禁忌證既是相對病人,也是相對手術醫生而言,在總原則指導下則要具體到每位病人,具體到每位術者的能力實施個體化選擇治療手段,就如同一把鑰匙開一把鎖的道理。


4. 中轉開放手術的決斷:中轉開放手術主要有三大原因:病變嚴重、病情復雜;設備器械運轉不良;腹腔鏡手術醫生技術水平所限。還可分為主動中轉和被動中轉。中轉開放手術只是手術治療手段由首選向次選取的轉變,并非手術治療的失敗。正確地認識中轉開放手術問題,并能及時、果斷地在發生嚴重并發癥之前掌握中轉時機是一名成熟腹腔鏡外科醫生的標志,也是病人得到安全、有效的手術治療的保障。


5. 病人利益與社會經濟效益的評估
(1)病人利益:衡量病人能否從腹腔鏡手術獲益主要有以下幾個指標:手術時間、麻醉時間、術中和術后并發癥的發生率、死亡率、傷口疼痛和鎮痛藥的使用、臟器功能和日常活動的恢復時間、重返工作崗位的時間等。上述指標應與傳統的開放手術全面比較。權衡病人的獲益多少。
(2)社會經濟效益:評價腹腔鏡手術的社會效益則主要從手術費、麻醉費、總住院費、術后恢復工作時間、床位周轉率等方面綜合地與開放手術比較。


三、 腹腔鏡外科手術的局限性


1. 視覺、圖像、色彩發生變化:與傳統開放手術相比,內鏡手術喪失了立體視覺,變成了平面視覺;手術圖像有所放大;圖像色彩也有不同程度的失真。雖然現代高科技使腹腔鏡手術設備的性能不斷提高、完善,立體鏡在某種程度上彌補了深度覺喪失的缺憾,但上述缺點還是增加了對腹腔鏡外科醫生的素質與技能要求。要求腹腔鏡手術醫生更有耐心、更加精益求精。


2.喪失手指觸覺:手指被喻為外科醫生的“第二眼睛”,不僅能進行探查,也能實施最為安全的分離和引導剝離、緊急情況下的止血、心臟牽引暴露手術視野等多方面作用。腹腔鏡手術則不可避免地失去手指觸覺的“第二眼睛”功用。腹腔鏡手術用超聲波檢查儀雖然能在某些方面彌補、甚至超越手指的探查作用,但在分離、緊急、止血方面則只能充分利用光照好、圖像放大的優勢,靠更加精細的解剖剝離、更加準確的電凝止血和先夾或先扎再離斷的腹腔鏡手術技巧來彌補。


3.設備器械依賴性增加:腹腔鏡外科具有設備器械精密易損、環節繁多和特點,無疑這將增加手術醫生對儀器的依賴性。設備器械方面的技術故障是造成中轉開放手術的三大原因之一。


四、 腹腔鏡手術的適應癥


1. 腹腔鏡膽道外科
1) 膽囊切除術
2) 腹腔鏡膽囊造瘺術
3) 腹腔鏡膽總管探查術
4) 腹腔鏡膽總管十二指腸吻合術
2. 腹腔鏡肝臟手術
1) 肝囊腫手術:先天性肝囊腫及創傷性肝囊腫開窗術,肝包蟲內囊摘除術
2) 肝膿腫引流術
3) 肝葉切除術
4) 肝動脈結扎術
5) 肝活檢術
6) 肝破裂修補術
3. 腹腔鏡胃腸外科
1) 迷走神經切斷術
2) 胃大部分切除術
3) 胃十二指腸潰瘍穿孔修補術
4) 胃空腸吻合術
5) 胃癌的腹腔鏡外科治療
6) 闌尾切除術
7) 腹腔鏡結腸與直腸外科:腹腔鏡右半結腸切除術,腹腔鏡左半切除術,全結腸切除術,直腸癌切除術(骶前吻合術、Miles術),直腸懸吊術,移動性盲腸固定術,結腸憩室切除術,結腸穿孔修補術;
8)腸粘連松解術
9)腹腔鏡疝修補術:經腹腹腔鏡內環口關閉術,經腹腹膜外腹股溝疝修補術,完全腹膜外腹腔鏡疝修補術;
4. 腹腔鏡脾臟手術
1) 脾切除術
2) 脾囊腫開窗術
3) 腹腔鏡在脾外傷中的應用
5. 泌尿外科腹腔鏡手術
1) 腎上腺切除術
2) 腎切除術、腎部分切除術、腎和輸尿管全程切除術
3) 腎囊腫開窗引流術
4) 腎盂輸尿管成形術
5) 腎下垂內固定術
6) 隱睪的腹腔鏡診斷和治療
7) 盆腔淋巴結活檢及清掃術
8) 精索靜脈結扎術
9) 輸尿管切開取石術
10) 輸尿管松解術
11) 膀胱憩室切除術
12) 膀胱破裂修補術
13) 前列腺切除術
14) 淋巴囊腫引流術
6. 婦科腹腔鏡手術
1) 輸卵管手術:腹腔鏡輸卵管、卵巢粘連分離術,腹腔鏡輸卵管造口術,腹腔鏡輸卵管妊娠取胚術,腹腔鏡輸卵管切除術;
2) 卵巢手術:卵巢活檢,卵巢囊腫剝離術,卵巢切除術,輸卵管、卵巢切除術(附件切除術);
3) 子宮手術:槳膜下子宮肌瘤切除術,子宮肌壁間肌瘤剜除術,子宮穿孔修補術,子宮切除術;
7. 心胸外科胸腔鏡手術
1) 肺大泡切除術
2) 急性膿胸清除引流術
3) 外傷性血氣胸
4) 原因不明的胸腔積液
5) 胸腔鏡縱隔腫瘤切除術
6) 胸交感神經鏈切斷術
7) 乳糜胸的胸腔鏡治療
8) 心包積液心包開窗引流術
9) 動脈導管未閉結扎術
8. 骨科內鏡手術
1) 腹腔鏡在支柱外科的應用
2) 關節鏡膝關節半月板修復術、游離體摘除術

腹腔鏡手術有哪些優點?
1、 手術創傷小,術后疼痛輕,一般病人術后不在需要止痛藥物。
2、 術后恢復快。手術后次日可食半流質食物,并能下床活動,術后一般3天就可出院,一周后恢復正常生活、工作。
3、 腹部不留明顯疤痕。傳統手術疤痕呈長線狀,影響外觀。如膽囊切除術,傳統做法手術疤痕長達12cm以上,而腹腔鏡手術基本不留疤痕,特別適合于女性美容需要。
4、 住院時間短,費用與傳統手術比較,并無大幅度提高,有些手術甚至降低了費用。
5、術后無腸粘連等不良并發癥。

腹腔鏡手術需要在腹部打開口以進鏡。不是大手術。具體的恢復時間 應該根據病情而定。


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